Netwerksamenwerking rond de diagnose dementie

Stichting Transmurale Zorg heeft in 2018 gewerkt aan het project ‘Netwerksamenwerking rond de diagnose dementie’. Om in kaart te brengen hoe de huidige samenwerking tussen casemanagers, wijkverpleegkundigen, POH ouderen en ouderenconsulenten verloopt in de regio Haaglanden tijdens de niet-pluisfase en de fase net na de diagnose dementie zijn er twee focusgroepgesprekken gehouden met de casemanagers, ouderenconsulenten, wijkverpleegkundigen en POH ouderen. De uitkomsten vindt u in de bijlage.

Uit de bijeenkomsten blijkt dat de wil bij de vier beroepsgroepen om in deze fasen samen te werken en de zorg en ondersteuning voor de persoon met dementie en de naaste zo overzichtelijk en efficiënt mogelijk in te richten er zeker is. Maar dat samenwerking bemoeilijkt wordt door onder meer:

  • Veelheid aan organisaties en partijen in de regio, die verschillen in omvang van aanbod en niet altijd dezelfde visie hebben op, of dezelfde middelen beschikbaar hebben voor zorg en ondersteuning. Dit leidt tot onduidelijkheid over wat verwacht kan worden van wie (bijv. het wel of niet kunnen inschakelen van een casemanager dementie in de niet-pluisfase).
  • De relatief nieuwe functie van POH Ouderen, die niet door iedereen op dezelfde manier wordt ingevuld, wat onduidelijk maakt wat van iemand verwacht kan worden, of wat iemand wel of niet oppakt. En daarnaast hebben niet alle huisartsen een POH Ouderen.
  • Ontbreken van een (digitaal) systeem waardoor betrokken in de zorg rondom een persoon met dementie in de niet-pluisfase en fase net na de diagnose niet snel duidelijk hebben wie betrokken is en wat diegene doet.
  • Het ontbreken van duidelijke afspraken over wie in welke fase de regie/coördinatie over de geboden zorg en ondersteuning heeft.
  • Wachtlijsten voor casemanagement dementie, waardoor POH of wijkverpleegkundigen ook dingen oppakken ter overbrugging en daarna mogelijk voortzetten.
  • Het ontbreken van een centraal aanmeldpunt voor casemanagement, waardoor niet snel duidelijk is welke casemanager bij een cliënt betrokken is.
  • Het ontbreken van (regelmatige) ontmoetingen tussen de vier beroepsgroepen, om met elkaar uit te wisselen en elkaar te leren kennen.

Stichting Transmurale Zorg zal in 2019 voortbouwen op deze resultaten. Momenteel zijn we bezig met de voorbereidingen om de uitkomsten van het rapport aan te kunnen pakken zodat we een samenhangend zorg-, hulpverlening en welzijnsaanbod kunnen garanderen voor de mensen met dementie en hun naasten in regio Haaglanden.”