Advance Care Planning

Advance care planning (ACP), ofwel vroegtijdige zorgplanning, is een proces waarbij de patiënt met zijn behandelend arts zijn wensen, doelen en voorkeuren voor zorg rond het levenseinde bespreekt en vastlegt. Dit proces loopt vooruit op het moment dat een patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen. Het doel van ACP is dat de zorg van mensen in hun laatste levensfase beter is afgestemd op hun wensen.

ACP-gesprekken kunnen relatief intensief zijn, maar leveren ook veel op. Als de zorgprofessional en/of vrijwilliger op de hoogte is van de wensen van de patiënt komt dit in de eerste plaats de kwaliteit van de zorg rond het levenseinde ten goede. Tevens worden onnodige en onwenselijke opnames hierdoor voorkomen. ACP vermindert ook angst en depressie bij patiënten en in het verlengde daarvan bij hun naasten.

Met welke patiënten voert u een gesprek?

U voert een gesprek over de laatste levensfase bij patiënten:

  • Met vragen over de zorg rond het levenseinde
  • Die als kwetsbare ouderen worden geïdentificeerd, bijvoorbeeld door screening.
  • Waarbij te verwachten is dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden.
  • Die worden opgenomen in een zorginstelling, aanleunwoning of ziekenhuis.
  • Met één of meer van onderstaande kenmerken:
  • een ongeneeslijke maligne of progressieve ziekte.
  • 70+ met comorbiditeit én een sterk afnemende somatopsychische vitaliteit.
  • een verhoogde kans op een hart of ademhalingsstilstand.
  • (beginnende) cognitieve beperkingen.
  • een verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit.

Voor veel professionals en vrijwilligers is het onduidelijk of een patiënt zich in de palliatieve fase bevindt. Er heerst nog steeds het idee dat dat om de stervensfase gaat. Daarom is markeren zo moeilijk. Voor het markeren zijn diverse instrumenten beschikbaar. Op de eerste plaats de Surprise Question: de behandelend arts vraagt zich af of het hem zou verbazen als de patiënt binnen het jaar zou overlijden. Verder kan gebruikt worden gemaakt van de SPICT eventueel in combinatie met een selectie uit de praktijkpopulatie met behulp van ICPC-codes.

Surprise question
SPICT
Animatiefilmpje over markering van de palliatieve fase
Identificatie van palliatieve patiënten

Wat moet ik regelen?

Er zijn vijf essentiële stappen voor ACP:

  1. Health literacy: zorg dat de patiënt voldoende kennis heeft van zijn ziekte
  2. Stimuleer de patiënt erover te praten met zijn naasten
  3. Laat de patiënt een vertegenwoordiger kiezen (partner, kind, mentor of anders)
  4. Leg de wensen vast; de patiënt in een wilsverklaring en de arts in het medisch dossier
  5. Herhaal het ACP-gesprek: periodiek of bij een verandering

Wilsbeschikking: niet behandelverklaring
Wilsverklaringen: ik wil mijn wensen over zorg en behandeling opschrijven
Wilsverklaringen: ik wil nadenken over reanimatie

Welke cursus moet ik volgen?

Cursus ‘Ethische vragen rond het levenseinde’
NHG Scholing voor huisartsen over advance care planning
NHG StiP-cursus “Tijdig spreken over het levenseinde”.
E-learning ‘Levenseinde en euthanasie’
Advance Care Planning in de eerste lijn voor de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten

Het gesprek voeren: hoe doe je dat?

Het gesprek tussen de patiënt en de dokter over de laatste fase van het leven begint vaak te laat. En gaat daardoor niet zelden gepaard met teleurstellingen, onbegrip en het gevoel te laat te zijn om nog wezenlijke besluiten te nemen. Een tijdig gesprek over het naderend overlijden is niet makkelijk, maar wel belangrijk. Het voorkomt misverstanden over de hulpverlening bij het sterven.

E-book: Praat op tijd over uw levenseinde – Publieksbrochure
E-book: Tijdig praten over het levenseinde – KNMG-handreiking voor artsen
Voor artsen: Korte checklist met bespreekpunten over het levenseinde (2017)
Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen
Leidraad voor het proces en het uniform vastleggen van proactieve zorgplanning
Voorlichtingsfilms voor mensen met een migratieachtergrond

Welke informatie geef ik de patiënt?

Keuzehulp: verken uw wensen voor zorg en behandeling (thuisarts)
Heldere en praktische informatie voor de patiënt (thuisarts)
KNMG Patiëntbrochures Spreek op tijd over uw levenseinde
KNMG Korte checklist met bespreekpunten over het levenseinde (2017)
Filmpje voor op praktijkwebsite: Informatiefilmpje “Praat erover!”
Praktisch boek: Uiteindelijk, keuzes rondom het levenseinde

Hoe en waar leg ik het gesprek vast?

  1. Schriftelijk en/of digitaal met een overdrachtsformulier.

De inhoud van het overdrachtsformulier wordt door iedereen gebruikt. In het netwerk worden afspraken gemaakt over digitale danwel papieren versies.

Voorbeeld overdrachtsformulier

  1. Registreren in HIS:

Maak een verslag van het gesprek met de patiënt over reanimeren en het gezamenlijk genomen besluit en registreer dit in het journaal. Maak een episode ‘ACP-gesprek’ of ‘Levenseindewensen’ aan (code A20) en koppel alle volgende gesprekken en besluiten onder deze episode. Registreer de aanwezigheid van een wilsverklaring in het journaal en eventueel in de memo. Laat de NR-wilsverklaring scannen door de assistente.

  1. Informeren zorgketen

De patiënt is zelf verantwoordelijk voor communicatie naar familie en verzorgenden. De huisarts zorgt dat de informatie gedeeld wordt met waarnemers, huisartsenpost, specialisten etc.

  1. Registreren in zorgdossier bij de patiënt

Zorg dat er een kopie van de wilsverklaring aanwezig is in het thuiszorgdossier en in het dossier/zorgleefplan van het verzorgingshuis.

Advance Care Planning bij COVID-19

In tijden van een pandemie als COVID-19 wordt scherp duidelijk hoe belangrijk advance care planning en goede vindbaarheid en overdracht van vastgelegde behandelwensen en –grenzen zijn. Immers, voor patiënten met ernstige COVID-19 kan langdurige en intensieve zorg aangewezen zijn, waarbij zorgverleners met spoed willen weten of de betreffende patiënt een dergelijk zorgtraject in zijn of haar situatie wenselijk vindt, bijvoorbeeld bij toegenomen risico’s in verband met een kwetsbare gezondheid. Ook kunnen artsen die de patiënt goed kennen aangeven dat bepaalde behandelingen voor de specifieke situatie van een patiënt medisch niet langer zinvol worden geacht. De leidraad voor het proces en het uniform vastleggen van proactieve zorgplanning biedt een helder overzicht van stappen om tot individuele behandelwensen en -grenzen te komen. In het bijbehorende digitale invulformulier kunnen deze worden vastgelegd en zo met andere zorgverleners worden gedeeld.

Advance Care planning bij dementie

Advance care planning is belangrijk bij personen met dementie vanwege het verlies van capaciteiten en de mogelijkheden tot communiceren. Hierdoor kunnen/ mogen zij in een later stadium geen keuzes meer voor zichzelf maken. Door middel van advance care planning kunnen zij wel de beslissingen over hun einde van het leven meebepalen. Bovendien zorgt het ervoor dat er in acute situaties al besloten is wat er gedaan kan worden, dit vergemakkelijkt het eigen werk van de huisarts.

Informatief document ACP bij dementie
Gesprekswijzer voor proactieve zorgplanning bij dementie

Nieuwsbrief

Schrijf je nu in voor onze nieuwsbrief en blijf op de hoogte
Inschrijven

Schrijf je in voor de nieuwsbrief

Bezoek- en Correspondentieadres

Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
p/a Basalt
Vrederustlaan 180
2543 SW Den Haag

Contactgegevens

070-7000077
info@transmuralezorg.nl