Vroegtijdige zorgplanning en evaluatie

Vroegtijdige zorgplanning is een proces van vooruitdenken, plannen en organiseren. Als zorgverlener praat je met patiënten en naasten over wat zij willen, de keuzes die er zijn en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past. Die gesprekken helpen de patiënten en naasten om beslissingen te kunnen nemen en dragen bij aan het welbevinden en aan de kwaliteit van zorg.

Je legt wat besproken is vast in het individueel zorgplan. Dit is de dynamische set van afspraken van de patiënt en de zorgverleners over zorg én zelfmanagement. De afspraken zijn gebaseerd op de individuele waarden, wensen, behoeften en situatie van de patiënt. Ze komen in nauw overleg tot stand. Het individueel zorgplan is een voortdurende weergave van het proces van vroegtijdige zorgplanning. Het individueel zorgplan is op dit moment nog niet inzichtelijk voor elke zorgverlener en elke organisatie die bij de zorg van de patiënt betrokken is.

Praat op tijd over het laatste stuk van het leven van je patiënt

Het juiste moment om over palliatieve zorg te praten, is heel persoonlijk. Maar tijdig – aan het begin van een ziektetraject – praten over het levenseinde is onder meer van belang voor passende zorg. Soms vinden patiënt en naasten het moeilijk hun wensen en behoeften onder woorden te brengen.

Het boekje “Zo denk ik erover” geeft handvatten, inspiratie en tips voor gesprekken. Als wensen en behoeften bekend zijn, is vaak meer mogelijk dan je denkt.

Waar kan over gesproken worden?

• Hoe de ziekte zich ontwikkelt en welke behandelingen mogelijk zijn;
• Wat nodig is om zo prettig mogelijk te leven. Bespreek zorgen, wensen, behoeften en belangrijke waarden. Bijvoorbeeld waar iemand wil sterven;
• Bespreek hoe en met wie beslissingen genomen moeten worden. Wie mag de patiënt vertegenwoordigen als hij dat zelf niet meer kan?;
• Wensen en behoeften veranderen soms. Op een besluit of afspraak kan de patiënt altijd terugkomen; ook als het is vastgelegd in een wilsverklaring. De zorg wordt steeds geëvalueerd om te kijken of aanpassingen nodig zijn.

In het zorgplan leg je vast wat de patiënt, naasten en/of mantelzorgers belangrijk vinden, nodig hebben en wat afgesproken is. Het is belangrijk dat belangrijke beslissingen transmuraal worden gedeeld, bijvoorbeeld als een patiënt niet gereanimeerd wil worden. Een wilsverklaring kan onderdeel zijn van dit individuele zorgplan.

Hele Zorgpad aanwezig

Gesprekken lopen als een rode draad door het Zorgpad. Wensen en behoeften veranderen soms. Daarom is de lijn van vroegtijdige zorgplanning en evaluatie om het hele Zorgpad gelegd.